Intakeformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Als coach wil ik goed gestructureerde stappen met je maken en zorgvuldig te werk gaan. Dit formulier wordt gebruikt om in kaart te brengen wat jouw persoonlijke situatie is en hoe ik mijn begeleiding hier het beste op kan afstemmen.Vul de vragen zo uitgebreid mogelijk in, zodat een goed beeld gevormd kan worden. Sommige vragen kunnen niet van toepassing zijn in jouw situatie, hier kun je volstaan door NVT te vermelden.Alvast bedankt voor je antwoorden!
Naam*
Adres*
Algemene gegevens*
Algemene gegevens*
Algemene gegevens*
Wat is je wens met betrekking tot je gewicht?
Wat is je beroep?*
Wat is je thuissituatie?*
Heb je momenteel nog last van Candida schimmelinfecties? Zo ja, hoe uit het zich?*
Heb je allergieën?*
Welke ziektes of aandoeningen heb je?*
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?*
Hoe reageer jij op stress?*
Heb je traumatische ervaringen?*
Heb je de Corona vaccins gehad? Zo ja, hoe vaak en welke?*
Heb je hier fysieke reacties op gehad?
Wanneer ben je voor het laatst bij de mesoloog geweest voor een meting? En bij wie was dat?*
Welke voedingsaanpassingen volg je op je dit moment? Denk aan suikervrij, lactose, koemelkeiwitten, tarwe, glutenvrij, nikkelarm, veganistisch, vegetarisch, etc*
Gebruik je nu nog supplementen? Zo ja, welke?*
Hoe vaak drink je alcohol?*
Sport je?*
Hoeveel uur slaap je gemiddeld?*
12345
Lichamelijk
Mentaal
Energie
Ontspannen
Emotioneel
In je relaties
Vrije tijd
In je werk
Zelfvertrouwen
Instemmingen*
Algemene voorwaarden*
Algemene voorwaarden*

PS. Je gegevens zijn veilig en worden vertrouwelijk in behandeling genomen.